( 西安交通大学医学院 , 陕西西安 710061)

摘要 : 不断提升我国卫生保健服务层次 , 提高人民健康水平 , 发展可持续的社区卫生服务事业的关键是培养一支高水平的全科医师队伍。高等医学院校应充分利用优质教育资源 , 发挥学科优势 , 在全科医学的发展和全科医师的培养中明确自己的地位 , 为我国全科医学的发展做出贡献。

关键词 : 全科医学 ; 社区卫生服务 ; 培训 ; 教育

中 中图分类号 :G521 文献标识码 :A 文章编号 :1006-2769(2003)3-193-02

社区卫生服务近年来成为全社会的话题 , 全科医学的发展与全科医师培养也成为社会关注的问题。

1 全科医学的学科定位、起源和特点

全科医学是整合了生物医学、行为医学和社会科学的临床二级学科。其知识和技能的核心源于传统的开业医师 , 服务范围涵盖不同性别和不同年龄人群的各种健康问题 , 强调以人为本 , 以健康为中心 , 以家庭为单位以社区为范围的长期的、协调的、负责性的医疗照顾 , 我国的全科医学起始于 20 世纪 80 年代末。

1.1 全科医学产生的背景

(1) 人口迅速增长与老龄化社会。随着社会发展进程的加快 , 我国老龄人口数量急剧上升 ,2000 年我国 60 岁以上的老龄人口已有 1.3 亿人 , 占总人口的 10.2% 。预计 2025 年老龄人口将达到 2.8 亿 , 占总人口的 15.6% 。众多老龄人口带来严重的卫生问题 , 发病率高 , 患病天数长 , 给卫生服务提出了新的问题。这些问题不仅关系到卫生事业的发展 , 也关系到经济和社会的发展。

(2) 疾病谱与死因谱的改变。 20 世纪 50 年代以后 , 人类的疾病谱和死因谱发生了很大的变化 , 威胁人类健康的疾病已不再是传染性疾病 , 取而代之的是慢性非传染性疾病。其病因为多因多果 , 与人类的行为和生活方式关系密切 , 改变不良的行为和生活方式 , 可以降低发病率。疾病谱和死因谱的变化给医学和医学服务提出了许多有待解决的新问题。

(3) 医学模式与健康观的转变。生物医学模式的特点是追求特异性的诊断与特异性的治疗 , 强调外来的致病因素 , 忽略人类自身的行为与环境和其他因素的影响。自从 1997 年美国医生提出生理 - 心理 - 社会医学模式以来 , 人们对疾病的认识发生了很大的变化 , 其最根本的变化是人们认识到疾病的多因多果 , 也认识到对疾病应该进行综合性地治疗。

(4) 医疗费用的迅速高涨与“人人健康”目标的压力。就我国现况而言 , 医疗资源配置不合理 , 医疗费用快速高涨 , 导致政府和社会、家庭以及个人的医疗费用压力越来越大。社区医学的发展和社区医院的出现将会在很大程度上减低这种压力 , 发展全科医学将成为一个世界趋势。

1.2 全科医疗的特征和全科医师的服务方式全科医师诊断疾病的思维模式和服务方式有其特点。

(1) 基层医疗保健 (primarycare) 。全科医疗主要是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾 , 也称为首诊服务 (firstcontact) 。全科医疗能够以相对简单而有效的手段解决社区居民 90% 左右的健康问题 , 并根据需要协助病人利用其他的医疗保健服务。

(2) 人格化照顾 (personalizedcare, 或 whole-personcare) 。即人性化的服务 , 全科医疗重视人胜于重视疾病 , 其照顾目标不仅是要寻找有病的器官 , 更重要的是维护服务对象的全面健康。在全科医疗服务中 , 医生必须视务对象为重要合作伙伴 , 从“整体人”的生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决。以人格化的服务调动病人参与健康维护和疾病控制的主动性 , 从而达到良好的健康服务。

(3) 综合性照顾 (comprehensivecare) 。综合性照顾也称为一体化服务 , 这一特征是全科医学的“全方位”或“体性”的体现 , 即 : 对服务对象而言 , 不分年龄、性别和疾患类型 ; 就服务内容而言 , 包括医疗、预防、康复和健康促进 ; 就服务范围而言 , 涉及生理、心理和社会文化各个方面 ; 就服务手段而言 , 全科医疗的服务项目包括诊疗、预防保健、周期性健康检查、心理咨询、医学咨询、健康教育、家庭医疗护理等。

(4) 持续性服务 (continuityofcare) 。全科医疗是从生到死的全过程服务 , 包括以下几个方面 : 第一 , 人生的各个阶段都可覆盖在全科医疗服务之下 ; 第二 , 在健康 - 疾病 - 康复的各个阶段 , 全科医疗对其服务对象有一、二、三级预防的不间断责任。从健康促进、危险因素的监控 , 到疾病的早、中、晚各期的具体管理 ; 第三 , 任何时间地点 , 甚至住院或会诊期间 , 全科医生对其都负有持续性责任 , 可根据病人需要提供医疗服务。

(5) 协调性服务 (coordinatedcare) 。为实现对服务对象有全方位、全过程服务 , 全科医生应成为服务对象的医疗协调人 , 成为动员各级各类医疗资源服务于病人及其家庭的枢纽。成为服务对象的“健康代理人”。全科医生的协调作用表现在 : 通过会诊、转诊和会谈等协调措施 , 与各医疗单位相关专业的医生合作 , 与病人家庭达成共识 , 共同解决病人的问题 , 从而确保其获得正确、有效和高质量的医疗服务。

(6) 可及性服务 (accessiblecare) 。全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾 , 它对其服务对象应体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的亲和、结果上的有效 , 以及价格上的便宜 ( 合理 ) 等一系列使人易于接受的特点。

(7) 以家庭为照顾单位 (familyasavitalunitofcare) 。家庭是全科医生的基本服务单位 , 又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源。家庭医生要善于了解并评价家庭结构、功能与周期 , 发现其中可能对家庭成员健康的潜在威胁 , 并通过适当的咨询、干预使之及时化解 , 以改善其家庭功能。还要善于动员家庭资源 , 协助对疾病的诊断与长期管理。

(8) 以社区为基础的照顾 (community-basedcare) 。全科医疗是立足于社区的医疗保健服务 , 其特征表现为 : 第一 , 社区具有相对固定的地域和人群 , 社区卫生服务是以一定的地域为基础 , 以该地区人群的卫生保健需求为导向 , 充分利用社区资源 , 为社区民众提供综合、便捷的卫生服务 ; 第二 , 社区为导向的基层医疗将全科医疗中个体和群体健康照顾紧密结合、互相促进。这样既可提高基础医疗的实力与针对性 , 又能强化流行病学在全科医疗科研中的作用。

(9) 以生理 - 心理 - 社会医学模式为诊治程序。全科医学所特有的整体论、系统思维突破了传统的专科医学对待疾病的狭窄的还原论方法 , 强调把病人看作社会和自然系统中的一部分 , 从身体、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理人的健康问题。

(10) 以预防为导向的照顾 (prevention-orientedcare) 。由于全科医疗是对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制 , 会促使“预防为主”思想的真正落实。全科医疗注重实施“生命周期保健” , 根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题 , 提供一、二、三级预防。全科医生从事的预防多属于“床预防” , 即在其日常临床诊疗活动中对病人及其家庭提供随时随地的个体化预防照顾 ; 同时 , 还可根据需要可能 , 由全科医生及其团队向公众提供规范性的与周期性健康检查。

(11) 团队合作的工作方式 (teamwork) 。全科医疗团队以全科医生为核心 , 社区护士和其他人员配合 , 对服务对象提供健康照顾。在基层医疗与各级各类医疗保健网络之间 , 存在着双向默认的合作关系 , 进行科学的双转诊 , 合理利用医疗资源 , 以改善个体与群众健康状况和生命质量。

2 全科医学教育是一个新的医学教育领域

1999 年 12 月我国首届全科医学教育会议上 , 卫生部张文康部长了统一思想 , 锐意进取 , 开创全科医学教育新局面》的报告。此后 , 卫生部出台了一系列全科医学教育的相关件制订了全科医师教育培训有关的管理办法和相应的培训大纲。其核心是 , 我国全科医师培训应该高起点、高水平、高规格 , 从长远看 , 应以全科医师规范化培训为核心。

2.1 国际上全产医学教育状况国际上的全科医学教育可以概括为英、美两种类型 , 但典型的全科医学教育包括本科教育、毕业后教育和继续教育三个阶段。尽管其教育培训计划在不同的国家和地区不完全一致 , 但基本框架是相同的。

(1) 第一阶段全科医学教育。教育目标以全科家庭医学基本概念和基本原则为主 , 适当强化物理诊断和临床思维、预防、社区健康需求评估、社区健康促进和人际交流技能等。许多国家的医学院校都设有全科家庭医学课程。本科阶段的全科医学教育有三个目的 : 第一 , 让在校医学生了解全科医学的概念及其哲学思想 ; 第二 , 通过本课程学习 , 希望一部分学生将来毕业选择做全科医生 ; 第三 , 使将来做专科医生的医学生在工作知道如何与全科医师交流与沟通。

(2) 毕业后教育阶段。毕业后教育也称为全科医师规范化培训 , 即进入全科医师的专业训练 , 达到要求并通过考试者可以获得专科学会会员资格 , 这个阶段的教学目标包括医德、医和医业三个方面。国外院校一般是以建立全科家庭住院医师训练项目的形式培养合格的全科家庭医师 , 形式规格和要求与我国的住院医师规范化培训基本相同 , 时间是 3~4 年。

(3) 第三阶段是全科医师的继续医学教育阶段。继续医学教育是中级及其以上职称医务人员学习新理论、新知识、新观念、新技能的教育。国外的家庭全科医师取得执业资格后 , 必须进行继续医学教育 , 每隔几年需要进行考核和换证 , 方能继续执业 , 美国约 6 年 , 英国约 6 年 , 我国的台湾省约 5 年。

2.2 我国全科医学的特点和发展状况按照卫生部的相关规定 , 全科医学教育在我国应包括以下内容 :

(1) 全科医师的毕业后培训 , 也称规范化培训 , 是我国全科医师教育培训的核心 , 也是我国培养高水平全科医师的唯一途径。它与住院医师规范化培训属同一层次和规格 , 目的是要培养高起点、高素质、高质量的全科医师 , 以适应我国医疗体制改革的需要和群众日益增长的保健需求 , 培训对象是医学本科毕业生 , 培训合格者可申请中级专业技术职称和相关专业硕士学位。

(2) 全科医师岗位培训 , 或称转型培训 , 是我国目前培训全科医师的重点工作。搞好社区卫生服务 , 需要合格的全科医师 , 但我国基层医师虽然承担着全科医师的任务 , 却不具备全科医师所要求的知识结构 , 需要进行全科医师有关理论、技能和态度的学习和培养 , 方能持证上岗。

(3) 高等医学院校在校生全科医学有关理论的教育。国内已有相当一部分院校开设了全科医学的必修课或选修课 , 并建立了相应的教学机构和学科单位。

(4) 卫生管理干部的全科医学教育 , 对各级卫生行政干部及人员进行全科医学教育与培训 , 改变观念 , 建立所需的思维模式。

(5) 其他卫生技术人员和乡村医生的全科医学教育与培训。由具有教学能力和经过认可的其它医学院校完成。在我国卫生改革与发展的新时期 , 发展全科医学教育 , 培养从事社区卫生服务的全科医师 , 是改革卫生服务体系 , 发展社区卫生服务的需要 ; 是满足人民群众日益增长的卫生服务需求 , 提高人民健康水平的需要 ; 是改革医学教育 , 适应卫生事业发展的需要。作为高等医学院校 , 应该充分利用学校优质教育源 , 发挥学科优势 , 主动承担全科医学教育的教学任务 , 加强全科医学教育基地的建设 , 使受训者将临床医学、预防医学、康复医学、人文社会科学相关知识和技能融为一体 , 服务于人民群众。全科医学教育培训是政策导向性的工作 , 是一个新的医学教育的领域 , 是一项开创性的工作 , 挑战与机遇同在。我们应该认真分析、总结 , 抓住机遇迎接挑战 , 为我国全科医学事业的发展做出贡献。